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解读:2015年济南市居民基本医疗保险改革
来源: 时间 :2014-12-06

为确保我市居民医保定点医疗机构工作人员能够尽快掌握整合后的居民医保政策,熟悉业务流程和居民医保结算系统的操作,布置定点医院申请工作,部署居民医保结算系统接口改造,保障2015年度居民医保结算、偿付工作的顺利开展,市社保局在英雄山路联勤宾馆举办了三期“2015年度济南市居民医保定点医疗机构培训班”。济南市历下区第二人民医院作为居民医保定点医疗机构也参加了此次培训。

会后,我们将此次培训涉及到2015年济南市居民基本医疗保险的主要改动进行了如下整理分析,方便济南市居民了解最新医改动向。

 参保人员的变动—将济南市的农村居民也统一列入居民基本医疗保险范围

2015年开始济南市居民医保参保人包括以下几类:

(一)驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生(以下简称大学生);

(二)中小学阶段在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民(以下简称少年儿童);

(三)年满18周岁,具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民(以下简称成年居民)。在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。

农村居民的加入实现了新农合与居民医保的全面整合。当然已参加职工社会保险的,不得同时参加居民基本医疗保险。

个人缴费的变动—将成年居民的缴费标准分成两档

2015年度个人缴费标准为:

(一)大学生、少年儿童每人每年缴费80元;

(二)成年居民缴费标准分为两档:一档为每人每年300元,二档为每人每年100元,由本人自愿选择。不同的档位享有的统筹标准也有所区别。

(三)重度残疾、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等困难人员,以及符合我市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员,个人不缴费,由财政给予全额补助(其中,成年居民统一按个人缴费一档标准给予补助)。

每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民基本医疗保险的缴费期。参保人在缴费期内一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后,方可按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇。其中成年居民和少年儿童的医疗年度为1月1日至12月31日;大学生的医疗年度为9月1日至次年8月31日。

新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民基本医疗保险费。值得注意的是:新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的,自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇;超过3个月以上参保缴费的,自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇

起付标准的变动—提出了省(部)三级医疗机构的新概念

(一)住院和门诊规定病种的起付标准及报销比例

 

大学生

其他参保人

 

起付标准

报销比例

起付标准

报销比例

一档和少年儿童

二档

省(部)三级医疗机构

700元

60%

1200元

40%

30%

其他三级医疗机构

700元

60%

1000元

55%

45%

二级医疗机构

400元

70%

700元

65%

60%

一级医疗机构(含社区卫生服务机构)

200元

80%

400元

80%

80%

乡镇卫生院

200元

80%

400元

90%

90%

备注:一个医疗年度内,第二次住院的起付标准相应降低20%,从第三次住院起不再执行起付标准。门诊规定病种的起付标准为200元,在一个医疗年度内参保人只负担一次。最高支付限额为20万元

 

(二)普通门诊统筹办法的调整

参保居民应于每年9月1日至12月31日,选择一家基本医疗保险定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为下一医疗年度的普通门诊统筹定点,并持医保卡、有效身份证明到选择的定点医疗机构备案。选择乡镇卫生院的,该乡镇卫生院及其下属的所有村卫生所皆为其普通门诊统筹定点。参保居民发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准按日累计,每日负担一次,为20元;村卫生室不设起付标准。在一个医疗年度内,参保居民发生的支付范围内,起付标准以上的普通门诊医疗费用,由门诊统筹基金和个人各按50%比例负担。累计最高支付限额300元(不包括个人负担部分)

其中参保大学生,由具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的普通门诊统筹医疗服务工作。大学生普通门诊统筹不设起付标准。在一个医疗年度内,大学生发生的支付范围内的普通门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付60%,个人负担40%。累计最高支付限额400元(不包括个人负担部分)。

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